nouveaux patients
la première étape est ici
Bienvenue sur Lifespan ! Vous trouverez ci-dessous des formulaires généraux pour les patients nouveaux et existants. Si vous avez besoin d’aide, contactez nos spécialistes des comptes patients au (731) 925-2300.
Si vous êtes sous-assuré ou non assuré, nos conseillers financiers pour les patients peuvent vous aider à vous assurer de recevoir les services dont vous avez besoin. Vous pourriez également être admissible à notre rabais sur les frais glissants (voir le formulaire ci-dessous).
Si vous cherchez à devenir un patient de votre centre de santé communautaire, veuillez choisir le site qui serait le plus pratique pour vous et votre famille. Vous pouvez trouver une liste de tous les emplacements et numéros de téléphone sous notre onglet Emplacements. Une fois que vous avez choisi un emplacement, veuillez appeler le numéro indiqué – l’un des membres de notre équipe de réception se fera un plaisir de vous aider à devenir un patient. Si vous êtes sous-assuré ou non assuré, nos conseillers financiers patients peuvent vous aider à obtenir les services dont vous avez besoin. Vous pourriez être admissible à une réduction sur les frais progressifs, demandez à l’un des membres de votre équipe de réception de faire une demande.
Imprimer et remplir les formulaires avant d'arriver
Notes de paiement minimum
- Medicaid sans Copay ou VA = 0,00 $
- Medicare sans secondaire = 28,00 $
- Échelle coulissante = (voir les informations sur l'échelle coulissante ci-dessous)
- Assurance avec franchise (sans quote-part) = 60,00 $
- Non assuré, non admissible au glissement = 60,00 $
Que dois-je apporter avec moi le jour de mon rendez-vous ?
N’oubliez pas d’apporter tous vos médicaments (même les autres en vente libre) et/ou prescriptions à votre rendez-vous. De plus, informez le personnel médical de tout changement dans vos médicaments depuis votre dernier rendez-vous.
Formulaire d’inscription
Si vous êtes un nouveau patient ou que vous n’avez pas été vu au cours de la dernière année, vous devez remplir un formulaire d’inscription.
Carte d’assurance
N’oubliez pas d’apporter votre (vos) carte(s) d’assurance avec vous à votre rendez-vous. Si vous n’avez pas d’assurance, vous pouvez demander la réduction des frais de déplacement.
Il est essentiel de connaître votre couverture et vos informations AVANT de vous rendre
Pour aider à réduire les temps d’attente au bureau.
Vérification du revenu/Réduction des frais progressifs
Tous les patients qui s’inscrivent à des services auprès de Lifespan Health et qui souhaitent bénéficier d’une remise sur les tarifs doivent fournir une preuve de revenu du ménage. La vérification du revenu est nécessaire une fois par an et chaque fois qu’il y a un changement dans le niveau de revenu ou la taille de votre ménage. Les documents incomplets ou déformant les revenus potentiels du ménage ne seront pas acceptés comme preuve de revenu. Les patients qui ne souhaitent pas de réduction ne sont pas tenus de présenter une preuve de revenu. Le défaut de fournir une preuve de revenu disqualifie le patient de recevoir des services à prix réduit.
Formes acceptables de vérification des revenus :
*Un talon de chèque récent de chaque travail
*Formulaire W-2 ou dernière déclaration de revenus
*Déclaration de la Sécurité Sociale
*Déclaration d’indemnités de chômage
*Déclaration de l’employeur
*Déclaration d’invalidité